I. Loeb, M. Shahla
Service de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale (Pr J. Van
Reck), CHU Saint-Pierre, Bruxelles, Belgique.
isabelleloeb@yahoo.fr
Correspondance :
I.
Loeb,
Service
de Stomatologie et Chirurgie
Maxillo-faciale
(Pr J. Van Reck),
CHU
Saint-Pierre,
129,
boulevard de Waterloo,
1000
Bruxelles, Belgique.
Un
patient âgé de 80 ans, d’origine
marocaine, est
admis
dans le département
de chirurgie maxillofaciale,
pour
des lésions
faciales et buccales très douloureuses,
évoluant depuis environ une
semaine.
La
biologie exprime un syndrome inflammatoire.
L’examen clinique
montre la présence
d’un
érythème hémifacial
droit
recouvert de lésions
de type «
vésicules
»
à
différents
stades
d’évolution (fig. 1). Ces lésions évoluent sur l’ensemble du
territoire
du
nerf trijumeau droit, à savoir : les régions temporale, sousorbitaire,
pré-auriculaire,
paranasale et commissurale, les hémilèvres
supérieure et inférieure avec la région mentonnière, l’hémipalais,
la
joue et l’hémi-langue droits
(fig. 2 et 3).
Le conduit auditif
externe
est respecté
ainsi que la paupière supérieure. On note
également la présence d’adénopathies
cervicales unilatérales.
Dans
les antécédents de ce
patient on retrouve une bronchopneumopathie
chronique
obstructive, un diabète insulinodépendant
équilibré, une
cardiomyopathie ischémique et un
syndrome
du tako-tsubo.
Quel est votre diagnostic ?
1 3
Figure 1. Patient vu de profil.
Figure 2. Lésions hémi-langue droite.
Figure 3. Lésions palais et joue droits.
2
I.
Loeb, M. Shahla Rev Stomatol Chir Maxillofac
2006;107:57-58
58
Réponse
Il
s’agit
d’un
zona du nerf trijumeau entreprenant ses trois
branches.
Le
nerf trijumeau, sensitivo-moteur, anime les muscles de la
mastication
et donne la sensibilité à
la face, l’orbite,
les fosses
nasales
et la cavité
buccale. Les fibres sensitives prennent naissance
dans
le ganglion de Gasser.
Le
nerf trijumeau se compose de trois branches : ophtalmique,
maxillaire
supérieur
et mandibulaire. C’est la branche ophtalmique
qui
est la plus fréquemment
atteinte en cas de zona. S’il
est
habituel de retrouver une atteinte zostérienne trigéminale
d’une ou deux
branches du nerf, l’atteinte simultanée des trois
branches
est exceptionnelle.
Le
zona est une infection localisée, unilatérale, due à la réactivation
du
virus de la varicelle, « varicelle-zoster » (VZ), virus à
DNA
[1]. Cette affection se rencontre plus fréquemment chez
les
sujets âgés ou immunodéprimés, sans prédilection de
sexe
ou
de race.
L’éruption vésiculeuse est
habituellement précédée de douleurs,
parfois
intenses, allant d’un simple prurit à de véritables
sensations
de brûlures.
Le patient se plaint parfois avant
l’apparition des lésions cutanéo-muqueuses, de
paresthésies
ou
hyperesthésies
dans le territoire du dermatome concerné.
Les
signes généraux
accompagnateurs sont peu fréquents :
malaise,
céphalées ou encore
pyrexie [2].
Les
adénopathies
réactionnelles
unilatérales
sont habituelles.
Les
vésicules
apparaissent le plus souvent groupées et évoluent
sur
un fond érythémateux. Elles se
rompent au bout
d’une dizaine d’heures, et
laissent la place à une petite ulcération
rapidement
recouverte d’une
croûte
qui peut persister
plusieurs
semaines. De nouvelles vésicules peuvent apparaître
pendant
plusieurs jours ce qui explique le tableau clinique
classique
de lésions
cutanéo-muqueuses
à
différents
stades
d’évolution.
Le
diagnostic, principalement clinique, peut être confirmé
par
l’isolement
du virus à
partir des fluides des vésicules (culture
ou
immunofluorescence) ou encore par des tests sérologiques.
Le
diagnostic différentiel,
difficile en phase pré-éruptive,
se
pose
lors de l’éruption avec une infection bactérienne (impétigo),
un
herpès
zostériforme,
une dermatite de contact ou
encore
une brûlure.
La
pathogénie
de cette affection n’est pas encore complètement
élucidée. Au cours de l’épisode de
varicelle (primo-infection),
le
virus «
varicella-zoster » (VZ) présent en grande
quantité dans les lésions cutanéo-muqueuses
progresse de
manière centripète vers le
ganglion où
il reste latent [3]. Sa
réactivation est
relativement rare et sporadique, mais peut
parfois
correspondre à
certaines situations telles que : la prise
d’immunosuppresseurs
ou de corticoïdes,
l’existence
d’une
néoplasie, d’un traumatisme
local…
Le
traitement habituel dont a, par ailleurs, bénéficié notre
patient
consiste en l’administration
d’acyclovir
(Zovirax•
)
3
x 500mg/jour en IV lente, de paracétamol (Perfusalgan• )
3
x 1 g/jour en IV, de gabapentine (Neurontin•) 3 x 300 mg
per os, et d’un complexe
vitaminé
B1-2-6-12 (Befacte forte• )
3
comp./jour [4].
La
complication majeure du zona est la névralgie post-zostérienne,
souvent
accompagnée
d’hypoesthésie du
territoire
atteint.
Elle se retrouve dans 10 à 15 % des cas, apparaît après la
disparition
des croûtes
et peut persister plusieurs mois. Son
incidence
augmente avec l’âge et elle est relativement rebelle
aux
traitements classiques.
En
cas de zona ophtalmique on peut observer des complications
plus
spécifiques
telles que des ulcérations cornéennes,
des
rétractions
palpébrales,
une ptose paralytique, une névrite
optique…
Références
1.
Carbone V, Leonardi A, Pavese M, Raviola E, Giordano M. Herpes
zoster
of the trijeminal nerve: a case report and review of the literature.
Minerva
Stomatol 2004;53:49-59.
2.
Piette E, Reychler H. Traité de pathologies buccale et maxillofaciale.
De
Boeck Université,
1991:390-2.
3.
Kennedy PG. Key issues in varicella-zoster virus latency. J Neurovirol
2002;8:80-4.
4.
Watson CP. Management issues of neuropathic trigeminal pain
from
a medical perspective. J Orofac Pain 2004;18:366-73.
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