Fracture
pathologique de la mandibule
Pathological
mandibular fracture
I.
Loeb1,*, M.
Shahla1, R.
Javadian1, P.
Hermans2
1Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, CHU
Saint-Pierre, 1000 Bruxelles,
Belgique
2De´partement de me´decine interne, clinique d’he´matologie–oncologie,
CHU Saint-Pierre,
1000
Bruxelles, Belgique
Un patient aˆge´ de 19 ans est admis dans le de´partement
de
chirurgie maxillofaciale suite a` une agression
sur
la voie publique. Il pre´sente une tume´faction
douloureuse
de la re´gion mandibulaire gauche en
regard
de la premie`re molaire.
L’examen
clinique objective une tume´faction douloureuse
accompagne´e
d’un he´matome de la re´gion mandibulaire
au
niveau du vestibule buccal adjacent aux dents 36 et 37.
La
radiographie panoramique re´ve`le la pre´sence d’une
double
fracture de la branche horizontale gauche, dans
une
zone osseuse d’aspect lytique et irre´gulie`re de la re´gion
pe´riapicale
des dents 36 et 37 (fig. 1).
Vu
l’aspect de´labre´ des dents 36 et 37, le diagnostic de
kyste
pe´riapical avec fragilisation de la mandibule est
e´voque´.
Le
bilan sanguin re´alise´ a` l’admission est normal.
Le
patient est hospitalise´ et, sous anesthe´sie ge´ne´rale, les
dents
36 et 37 sont extraites, la le´sion mandibulaire curete´e
et
le produit de curetage envoye´ pour une analyse anatomopathologique.
Les
fractures sont alors re´duites et oste´osynthe
´se´es
par une plaque (fig. 2).
Les
suites ope´ratoires sont normales et le patient quitte le
service
au deuxie`me jour postope´ratoire.
Quelle
le´sion l’examen anatomopathologique a-t-il re´ve´le´ ?
Figure
1. Orthopantomogramme montrant la double fracture
mandibulaire
gauche. 
Figure
2. Orthopantomogramme postope´ratoire.
Figure
2. Orthopantomogramme postope´ratoire.
* Auteur correspondant.
e-mail
: isabelleloeb@yahoo.fr
0035-1768/$
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Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
10.1016/j.stomax.2006.12.001
Rev Stomatol Chir Maxillofac 2007;108:159-161
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Re´ponse
L’examen
anatomopathologique de la le´sion mandibulaire
e´voque
le diagnostic d’histiocytose langherhansienne.
Il
s’agit d’une prolife´ration histiocytaire non ne´oplasique
d’e´tiologie
inconnue.
Elle
n’est de´termine´e par aucun caracte`re ethnique ou ge´ographique
et
se rencontre surtout chez l’enfant de sexe
masculin
(50 % des cas survenant avant l’aˆge de 20 ans).
Les
le´sions osseuses se situent pre´fe´rentiellement au
niveau
des os plats (craˆne, coˆtes), des verte`bres, de la mandibule
et
des os longs (fe´mur et hume´rus). En cas d’atteinte
maxillofaciale,
ce sont les re´gions molaires infe´rieure et
angulaire
qui sont habituellement touche´es [1-3].
L’histiocytose
langerhansienne a e´te´ de´crite pour la premie`
re
fois a` la fin du XIXe sie`cle
par Hand. En 1953, Lichtenstein
propose
le terme d’histiocytose X pour de´signer trois
expressions
cliniques diffe´rentes d’une meˆme maladie, le
de´nominateur
commun e´tant la nature histiocytaire ; il
s’agit
du granulome e´osinophile, de la maladie de Hand-
Schuller-Christian
et de celle de Letterer-Siwe. De nombreux
travaux
scientifiques ont montre´ les transformations
possibles
d’une forme clinique en une autre, toujours dans
le
sens d’une aggravation du pronostic.
La
de´finition actuelle de ces diffe´rentes entite´s cliniques est
base´e
sur des crite`res histologiques. Nezler, en 1973, identifia
la
pre´sence des cellules de Langerhans dans les le´sions.
L’histiocytose
langerhansienne est une maladie due a` la prolife
´ration
des histiocytes issus de la diffe´renciation des
monocytes
(varie´te´ de leucocytes de grandes dimensions
destine´s
a` devenir des macrophages et dont le roˆle est la
captation
et la digestion des e´le´ments e´trangers). Les histiocytes
assurent
normalement la de´fense de l’organisme, mais
en
cas d’histiocytose, leur multiplication anormale s’accompagne
d’une
invasion des visce`res et/ou des os [2, 4].
L’histiocytose
langerhansienne peut atteindre divers tissus
et
organes et prendre selon la localisation une expression
clinique
diffe´rente. On distingue des formes localise´es (granulome
e´osinophile)
et des formes diffuses, aigue¨s (maladie
de
Lettere-Siwe) ou chroniques (maladie de Hand-Schuller-
Christian)
[3, 4].
Notre
cas clinique entre dans le cadre des granulomes e´osinophiles.
Ils
se localisent le plus souvent au niveau des os
et/ou
des poumons. L’atteinte osseuse, unique ou multiple,
affecte
pre´fe´rentiellement la mandibule et se manifeste cliniquement
par
des douleurs, des tume´factions, des fractures
spontane´es,
des mobilite´s dentaires anormales ou
encore
un retard de cicatrisation apre`s avulsion dentaire.
On
n’observe pas de signe de Vincent.
Radiologiquement
on de´crit une lacune osseuse a` contours
finement
« grignote´s » qui sie`ge le plus souvent au niveau
molaire
et qui a tendance a` apparaıˆtre dans la zone de
bifurcation
des racines ; celles-ci pouvant parfois eˆtre re´sorbe
´es.
Il existe des cas de destruction des bourgeons dentaires
et
de perforation de la corticale osseuse [1].
C’est
l’examen anatomopathologique qui permet de poser
un
diagnostic de certitude [3]. L’histologie conventionnelle
renseigne
sur la topographie de l’infiltrat histiocytaire,
l’aspect
des cellules, l’association a` des e´le´ments non histiocytaires
(lymphocytes,
e´osinophiles), la pre´sence de cellules
ge´antes
ou encore l’existence d’une surcharge lipidique.
La
mise en e´vidence en microscopie e´lectronique
des
corps de Birbeck dans le cytoplasme des cellules de Langerhans
ainsi
que le marquage membranaire des histiocytes
par
immunohistochimie avec un anticorps anti-CD1a
confirme
le diagnostic d’histiocytose langerhansienne [3].
Le
traitement doit eˆtre adapte´ a` la se´ve´rite´ de la maladie et
a`
son caracte`re e´volutif. Le traitement chirurgical (curetage–
exe´re`se)
est le premier choix en cas de le´sion osseuse
unique.
Il expose a` moins de 12 % de re´cidives. Une injection
locale
de corticoı¨des (80 a` 100 mg de succinate de
me´thylprednisolone)
est parfois propose´e seule ou en association
avec
le traitement chirurgical. La radiothe´rapie,
autrefois
indique´e en cas d’exe´re`se chirurgicale incomple`te,
est
aujourd’hui contre-indique´e de principe dans la maladie.
On
la pratiquera toutefois exceptionnellement lorsque
les
le´sions s’ave`rent menac¸antes d’un point de vue fonctionnel.
On
re´servera les traitements les plus lourds et les
plus
agressifs aux formes disse´mine´es. Il s’agira alors de
chimiothe´rapie
(vinblastine…) associe´e ou non a` une corticothe
´rapie
(prednisone) qui a pour but d’atte´nuer et/ou
d’espacer
les pousse´es e´volutives.
Le
pronostic reste variable et fonction de la se´ve´rite´ de la
maladie
ainsi que d’une prise en charge pre´coce et approprie
´e,
les formes osseuses uniques ayant un pronostic tre`s
favorable
[1, 4, 5]. L’e´volution clinique de notre patient a e´te´
favorable.
Le bilan ge´ne´ral a permis d’exclure d’autres localisations
de
la maladie. Le suivi radiologique (Pet-Scan) a
montre´
la pre´sence de remaniements osseux traduisant
une
gue´rison progressive de la le´sion mandibulaire [1, 5].
Re´fe´rences
1.
Namai T, Yusa H, Yoshida H. Spontaneous remission of a solitary
eosinophilic
granuloma of the mandible after biopsy: a
case
report. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:1485–7.
2.
Li Z, Li ZB, Li J, Wang S, Cheng Y, Wei M. Eosinophilic granuloma
of
the jaws: an analysis of the clinical and radiographic
presentation.
Oral Oncol 2006;42:574–80.
I.
Loeb et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2007;108:159-161
160
3.
Bartnick A, Friedrich R, Roeser K, Schmelzle R. Oral Langerhans
cell
histiocytosis. J Craniomaxillofac Surg 2002;30:91–6.
4.
Kessler P, Wiltfang J, Schultze-Mosgau S, Neukam F. Langerhans
cell
granulomatosis: a case report of polyostotic manifestation
in
the jaw. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:359–61.
5.
Putters TF, de Visscher JG, van Veen A, Spijkervet FK. Intralesional
infiltration
of corticosteriods in the treatment of localised
Langerhans’
cell histiocytosis of the mandible. Report of
known
cases and three new cases. Int J Oral Maxillofac Surg
2005;34:571–5.
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